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Síndrome de atrapamiento del nervio pudendo.

El síndrome de atrapamiento del nervio pudendo (SANP) fue descrito inicialmente como el síndrome de la parálisis perineal del ciclista y también es conocido como el síndrome de Alcock. Es una condición poco frecuente que surge de la compresión, el estiramiento, los traumatismos directos (o microtraumatismos repetidos) y/o de las cirugías pélvicas del nervio pudendo; y que causa dolor crónico en el periné, la zona genital y perianal.


Se trata de una entidad que afecta con mayor frecuencia a las mujeres (70%) y que actualmente está infradiagnosticada, por lo que muchas veces quienes la sufren pasan por varios profesionales sanitarios antes de ser correctamente diagnosticados. El tiempo de diagnóstico estimado es de entre 1 y 15 años, 4 años de media; y tristemente los pacientes suelen visitar entre 10 y 30 profesionales distintos antes de acertar el diagnóstico.


En este síndrome, la manifestación clínica más frecuente es la neuralgia del pudendo, un dolor neuropático del área genital. El principal motivo de consulta es el dolor en la zona anal y perineal que aumenta o aparece al sentarse, se alivia al levantarse y desaparece al acostarse. Tiene características neuropáticas como sensación de hipoestesia, entumecimiento, hormigueo perianal e incluso fuertes descargas eléctricas.


Además sus síntomas generalmente se superponen con los del síndrome de dolor miofascial del suelo pélvico. Algunas veces los síntomas miofasciales y nerviosos coexisten, y otras veces una de éstas alteraciones desencadena la otra, solapándose los patrones de dolor de ambas presentaciones clínicas o destacando unos por encima de los otros. Con lo que se dificulta determinar si el origen del dolor es muscular, nervioso o una combinación de ambos.


1. RECUERDO ANATÓMICO DEL NERVIO PUDENDO


El nervio pudendo nace de las ramas anteriores de los segmentos medulares S2, S3 y S4. Este plexo se apoya sobre el músculo coccígeo, y sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor (por debajo del músculo piramidal).





A continuación, rodea la espina ciática y entra de nuevo en la pelvis por la escotadura ciática menor (lateral a la pared de la fosa isquiorrectal). Continúa por la cara interna de la tuberosidad isquiática donde se junta con los vasos pudendos en el canal de Alcock o conducto pudendo del canal de Alcock; y discurre por este canal siguiendo la dirección del ligamento sacro-tuberoso.


Posteriormente el nervio pudendo se divide en tres ramas con sus correspondientes fibras motoras (20%), sensitivas (50%) y autónomas (30%); y cuya anatomía puede presentar variaciones. Estas tres ramas son:


1.1. N. perineal (rama inferior):

El nervio perineal nace en la salida del canal de Alcock y discurre por el borde interno del músculo transverso profundo del periné. En su trayecto emite una rama perineal lateral para el músculo transverso superficial que da ramas para el escroto en el hombre o para los labios mayores en la mujer, dónde también llega la rama superficial perineal.


Asimismo, posteriormente, el nervio perineal emite otra rama profunda o bulbouretral. La rama profunda perfora la aponeurosis media del periné y origina ramas para los músculos transverso superficial y profundo del periné. Esta rama profunda muere en dos ramas: la rama bulbar (que penetra el músculo bulboesponjoso) y la rama uretral (que discurre por la cara inferior del cuerpo esponjoso y finaliza en glande/bulbo vestibular). En la mujer inerva los músculos isquiocavernoso y bulbocavernoso, y finaliza en el bulbo vestibular.


Así pues, sus ramas sensitivas inervan el tercio inferior de la vagina y la uretra, así como los labios de la vagina. Por otro lado, las ramas motoras del nervio perineal atraviesan la membrana perineal y mueren en el esfínter estriado de la uretra.

1.2. N. rectal inferior:

Generalmente, el nervio rectal inferior también nace en el canal de Alcock. Sus ramas sensitivas inervan el canal anal, el tercio caudal del recto, la piel de la horquilla vulvar posterior y peri-anal con terminaciones perineales cutáneas inconsistentes en la zona dorsal. Sus ramas motoras terminan en el elevador del ano y el esfínter anal externo.

1.3. N. dorsal del clítoris/pene:

Como el resto, también nace en el canal de Alcock. Discurre junto con los vasos pudendos internos por dentro de la fascia pundenda, cruza la cara anterior del ligamento transverso del periné y pasa por debajo de la sínfisis del pubis, hasta alcanzar la cara dorsal del pene o del clítoris a través del ligamento suspensorio. El nervio dorsal del clítoris genra dos ramas. La rama clitoridiana discurre por la rama púbica y tiene terminaciones desde la arcada del pubis hasta el canal inguinal. Estas terminaciones inconsistentes podrían explicar algunos síntomas dolorosos en la zona inguinal y ocasionalmente en la cavidad ilíaca baja.





Así pues, a modo de resumen la inervación pudenda será:

  • Sensitiva: piel del periné y de los genitales.

  • Motora (principalmente n. perineal): elevador del ano, transverso superficial y profundo del periné, bulboesponjoso, isquiocavernoso, esfínter uretral estriado y porción anterior del esfínter anal externo.

  • Autónoma: erección y sensación de ganas de miccionar.


Posibles zonas de atrapamiento del nervio pudendo El nervio pudendo a lo largo de su recorrido pasa por distintos desfiladeros como puede observarse en la primera imagen de este post.


Se describen como posibles puntos de atrapamiento del nervio pudendo:

  • La pinza formada entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso (el 70% de los casos de atrapamiento estudiados se localizan en esta zona)

  • El canal de Alcock (20% de los casos)

  • El proceso falciforme del ligamento sacro-tuberoso

  • Cualquier lugar a lo largo del trayecto del nervio pudendo o de sus ramas.


En este vídeo (en inglés) se explica la anatomía del nervio pudendo con ayuda de imágenes 3D del mismo que nos permite una mejor comprensión de esta patología.


2. ¿QUÉ CAUSA EL SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PUDENDO?


Las principales causas del SANP incluyen: el estiramiento, la compresión, los traumatismos directos (o microtraumatismos repetidos) y las cirugías pélvicas.


Destacando entre los mecanismos de producción de la lesión del nervio pudendo: el estiramiento del nervio durante el parto, el estreñimiento crónico, el descenso perineal, las caídas o golpes directos, la inestabilidad en la articulación sacro-ilíaca, los puntos gatillo (en los músculos piriforme, elevador del ano u obturador interno) el ciclismo y las cirugías pélvicas (incluyendo la episiotomía).

3. ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DEL ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PUDENDO?


El síndrome de atrapamiento del nervio pudendo cursa con dolor pélvico al sentarse, excepto al sentarse en el inodoro. Es común que las personas con esta alteración se sienten de lado y cambien de posición constantemente cuando están en posición sedente.


El dolor generalmente es de menor intensidad por la mañana, aumenta a lo largo del día, disminuye o desaparece al ponerse de pie o tumbarse y no compromete el sueño.


El dolor es neuropático y se localiza en la zona perineal, rectal o en el clítoris/pene; pudiendo darse en un único lado o en ambos (aunque suele ser unilateral). Además, los síntomas suelen disminuir al ponerse de pie o tumbarse.


Por lo general el dolor sigue la distribución del nervio y se acompaña de sensación de entumecimiento, quemazón o alodinia. Además, los síntomas suelen combinarse con los del síndrome del dolor miofascial del suelo pélvico y con una pobre estabilidad de la articulación sacro-ilíaca.


Se trata de un síndrome asociado a disfunciones sexuales, pues además de generar dolor, disminuye la sensibilidad en los genitales, periné y/o recto (hipoestesia). El dolor puede estar presente con o sin roce, y vinculado muchas veces a la anorgasmia. En los hombres la disfunción sexual conlleva dolor durante la erección, dificultad para mantenerla, dolor en la eyaculación y/o dolor posteyaculatorio.


También son frecuentes las alteraciones en la micción y/o en la defecación. Aumenta la frecuencia y la urgencia urinaria, y los pacientes refieren: disconfort tras el vaciado, movimientos intestinales dolorosos, dolor postdefecatorio y frecuentemente incontinencia urinaria y/o fecal. Asimismo es común la sensación de pelota de golf en el recto y el estreñimiento. En los hombres podría simular una prostatitis crónica, una prostatodinia o una cistitis intersticial.


En la práctica cada paciente es diferente, por lo que no todos refieren los mismos síntomas. Concretamente, en el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo las presentaciones más frecuentes son:

  • Sólo dolor (las características del dolor se han descrito en el punto anterior)

  • Dolor con síntomas urinarios (p.ej: incontinencia urinaria)

  • Dolor con problemas en la defecación (p.ej: estreñimiento)

  • Dolor con disfunción sexual (p.ej: dispareunia).

  • Cualquiera de los puntos anteriores combinados.

  • Alteraciones funcionales sin dolor.

Próximamente hablaremos de las distintas opciones terapéuticas (conservadoras e invasivas) de las que disponemos en la actualidad para abordar el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo.


4. BIBLIOGRAFÍA

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